中国实用妇科与产科杂志2010年12月第26卷第12期 文章编号: 1005-2216(2010)12-0908-04
作者单位: 1·武汉大学人民医院妇产科,湖北武汉430060;
2·华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科,湖北武汉430030
电子信箱: lilliputian@ 126·com
孕期TORCH筛查在产前诊断中的临床价值评估
程苾恒1,闻良珍2
摘要:妊娠期TORCH感染是造成流产、死胎、胎儿畸形及远期后遗症的重要因素之一。根据我国
TORCH流行病学特点和感染状况,建议具有高危因素的孕妇应筛查巨细胞病毒(CMV)及弓形虫
(TOX),育龄妇女应普查风疹病毒(RV)。根据筛查结果并结合其他检测手段指导产前诊断。对我
国TORCH感染筛查现存问题应予以规范。
关键词:TORCH感染;妊娠期;筛查;产前诊断
中图分类号:R71 文献标志码:C
Abstract:TORCH infection is one of the primaryfactors leading to miscarriage, fetal death, fetalmal-formation and long-term sequelae. According to theepidemiologic features and present situation ofTORCH infection in China, pregnant women withhigh-risk factors should be advised to accept screen-ing tests of CMV and TOX, meanwhile women ofchild-bearing age to accept screening of RV. Thescreening results, along with other test methods,would be applied to guide the prenatal diagnosis ofTORCH. TORCH screening in China ought to bestandardized due to some existing problems.
Keywords:TORCH infection; pregnancy; screening;prenatal diagnosis
TORCH概念由AndreNahmias于1971年提出,之后在
发达国家开展了对T(TOX, toxoplasma,弓形虫),O(others,
如乙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒、梅毒螺旋体等), R
(RV, rubella virus,风疹病毒), C(CMV, cytomegalovirus,巨
细胞病毒)和H(HSV, herpes simplex virus,单纯疱疹病毒)
的血清学筛查。经过几十年的实践,对其他微生物(O)中
乙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒、梅毒螺旋体在孕期筛查
的重大意义业已得到公认,但包括TOX、RV、CMV及HSV4
种病原体抗体检测的TORCH筛查,至今医学界仍在热烈
争议中。现根据笔者课题组和临床实践的多年研究,就
TORCH筛查的临床价值评估及存在的问题阐述如下。
1 我国TORCH感染现状
国内最新报道,重庆地区1082例妊娠妇女感染TOX、
RV、CMV和HSV-Ⅱ的阳性率分别为7·30%、3·33%、
2·40%、9·43%[1];深圳地区7650例孕妇检测TOX、RV、
CMV、HSV-IgM的阳性率分别为3·1%、1·07%、4·29%和
1·19%[2];乌鲁木齐地区筛查1980例妊娠妇女4种病原体
抗体,阳性率分别为TOX0·40%、RV0·30%、CMV0·51%、
HSV-Ⅱ0·91%。总体TORCH感染率2·1% ~9·65%[3]。
在有宠物接触史、感冒、感染症状孕妇中, 4项TORCH-IgM
呈不同程度的阳性,HSV阳性率最高(77·42% ),其次为
TOX ( 42·86% ), CMV ( 6·58% ), RV阳性率最低
(1·37% )[4]。母亲孕期TORCH感染的宫内传播率约
12·35%。TORCH-IgM抗体阳性说明机体目前处于近期或
急性感染期,这些病原微生物感染胚胎或胎儿后,可造成流
产、早产、胎儿生长受限、发育畸形、死胎和远期后遗症。
总结近年文献,我国TORCH感染的现状具有如下特
点: (1)孕妇对TORCH感染具有普遍易感性: CMV90%,
HSV66%。(2)孕妇TORCH活动性感染率, CMV最高,
HSV最低。(3)宫内垂直传播率CMV40%, HSV最低
(4·2% )。(4)育龄妇女易感率CMV10%, RV4·5%。(5)
RV易感率下降,TOX有上升。(6)母婴垂直传播导致宫内
感染,对胎儿、婴儿有远期影响。(7)预防和干预TORCH
感染的措施无明显进展。
2 TORCH感染对胎儿、婴儿的影响
TORCH宫内感染除导致自然流产、死胎、死产外,存活
胎儿、婴儿仍可能出现各种发育缺陷和功能障碍。TOX具
有脑组织嗜性,先天性感染可以引起严重的神经系统和眼
部后遗症;CMV可引起多种器官受累或畸形,尤其是网状
内皮系统和中枢神经系统,胎儿活动性感染可造成新生儿
黄疸、肝脾肿大、血小板减少性紫癜和出生低体重,可有小
头畸形、先天性心脏病、胆道闭锁等缺陷及智力低下、视力
障碍、渐进性耳聋等后遗症;胎儿感染RV可导致先天性风
疹综合征(CRS),主要出生缺陷为先天性心脏病、耳聋、智
力障碍和眼部缺陷;先天性HSV感染的表现包括皮损、脉
络膜视网膜炎、小头畸形和脑水肿,HSV感染的新生儿出
生后可能很快因呼吸窘迫、休克、DIC或脑炎死亡,存活儿
发生癫痫、智力障碍、视觉及运动缺陷的几率亦高。其中
CMV是胎儿宫内感染中危害最大的致畸病原体之一,已经
进行了广泛深入的研究。
2·1 临床研究 “九五”期间,随访了75例CMV宫内感染患者,流产、死胎、早产、

畸形等异常妊娠结局者共31例,其
余44例中亦发生9例胎儿生长受限(20% )和12例新生儿
窒息(27% )。在CMV DNA及mRNA均阳性胚胎中其流产
率为38%,而仅CMV DNA阳性者流产率为8 %,同时随
访观察先天性TOX感染儿95例,发生流产、死胎、早产、胎
儿生长受限及畸形百分率分别为12·6%、5·3%、4·2%、
4·2%及3·2%,均高于非感染组;畸形包括小头畸形2例,
脑积水1例[5]。而RV感染孕妇分娩3例心脏畸形儿,其
中1例为法乐四联症。近年李焰等[6]筛查1328名孕妇,追
踪其中24例TORCH感染阳性并继续妊娠者的妊娠结局,
发生自然流产和死胎的比例高达41·67%,另有出生缺陷4
例,包括先天性心脏病、唇裂和副耳畸形。10年来,TORCH
病原体对围生儿健康的危害仍然触目惊心。
2·2 实验研究 为了探讨宫内CMV感染与先天性耳聋发
生的相关性,在湖北省计生委项目中采用小鼠孕期宫内微
型注射小鼠巨细胞病毒(murine cytomegalovirus,MCMV),
脑干听觉诱发电位检测活胎仔耳听情况;原位杂交确定
CMV的感染和部位;病理检测耳蜗的病理改变。结果发现
胎鼠脑干听觉诱发电位:正常组为15·66±0·38,病毒组为
28·42±3·03;原位杂交结果显示在正常组未见明显棕黄色
杂交信号,病毒组耳蜗可见血管纹、内外淋巴组织出现棕黄
色杂交信号,组间比较差异有统计学意义(P< 0·01)。病
理结果显示正常组耳蜗内外淋巴排列均匀、均染;病毒组表
现为不同程度的内外淋巴排列紊乱,呈堆积现象,血管纹萎
缩。为临床上给予先天性耳聋的相应防治、降低听力缺陷
疾病的发生率等提供了理论依据[7]。另一方面,采用MC-
MV颅内接种初生乳鼠,则在感染乳鼠内耳组织中发现“晚
期炎症介质”高迁移率族蛋白B1(HMGB-1)的高度表达,
提示内耳的慢性持久性炎症损伤可能是MCMV导致或加
重听力损失的原因之一[8]。
采用类似方法对初生乳鼠行MCMV颅内接种, 3个月
后利用水迷宫试验对两组动物的学习和记忆成绩进行测
试,病毒感染组小鼠学习记忆能力明显低于对照组。在
MCMV注射组中,小鼠大脑皮质的[Ca2+]i升高,同时CaM-
mRNA表达增高,通过流式细胞仪对小鼠海马线粒体膜电
位及神经细胞静息态[Ca2+]i的测定发现CMV感染导致海
马神经细胞胞浆游离Ca2+增强, Ca2+自稳平衡紊乱,细胞
外Ca2+内流入细胞,主要集聚在线粒体内,破坏线粒体结
构和功能,致使线粒体膜电位下降,引起机体凋亡异常,可
能是CMV感染导致胚胎生长发育异常、神经系统损害及智
力障碍的机制之一[9]。
3 孕期TORCH筛查的临床价值评估
医学筛查,从本意来说是在人群中筛选出某种疾病的
高危个体,对后者进行确定诊断,对患者或疾病携带者进行
干预,从而达到疾病的预防和治疗目的。作为一项筛查技
术,应当符合以下原则:疾病危害严重;发病率高,人群分布
明确;筛查阳性有进一步明确诊断方法;筛查方法较简易;
筛查费用明显低于治疗费用。
3·1 TORCH筛查的方法和临床意义 目前各医疗机构广
泛采用ELISA定性检测TOX、RV、CMV和HSV的特异性
IgM和IgG抗体,谓之“优生全套”或“优生五项”进行筛查。
ELISA试剂盒简单易得,特异性强,但敏感性和可靠性有
限,容易产生假阳性或假阴性结果,导致不必要的医疗干预
或漏诊。所获结果有4种可能性,其对感染状态的预测意
义见表1。
表1 TORCH筛查结果及处理
IgM IgG 感染状态 处理建议
- -既往和现在均未感染
接种相应疫苗(RV)或
定期随访(TOX、CMV、
HSV)
- +既往感染且具有一定免疫力一般无需随访
+ -既往未感染,现为新近初次感染
急性原发感染,但考虑
假阳性者1周后复查,
仍阳性者采用相应治疗
或产前诊断+ +既往感染,此次为再次
感染;或近期初次感染,处于IgG已出现、IgM尚
未消失的阶段测定IgG抗体亲和力,无此条件则采用相应治疗或产前诊断
3·2 TORCH筛查的合理性
3·2·1 CMV感染 可对具有高危因素的育龄妇女及孕妇
进行常规筛查,由于CMV是TORCH中危害胎儿最严重的
病毒,英国学者甚至认为TORCH检测可仅限于CMV[10]。。
因此,对有妊娠异常史者,应在孕前进行CMV筛查,出生后
4个月应用脑干诱发电位检查听力及1岁时检测智力。垂
直传播的大多数是原发感染,其垂直传播率为20% ~
40%,对胎儿的影响也更严重;复发感染垂直传播率约为
0·2% ~2·2%,且多无症状。区别是否原发感染主要依靠
IgG及IgM的监测、IgG抗体亲和力检测、病毒抗原和核酸
的检测以及临床症状等。就CMV抗体检测而言, IgM阳性
不仅意味着CMV的感染急性期,也有可能是恢复期。只有
IgM的阳转才能确定是急性期。对CMV-IgM阳性,也要排
除非特异性结果的可能,以及判断属原发感染或复发感染。
当CMV感染确诊以后,如果超声有胎儿肠管高回声、腹水、
羊水过少和心脏扩大等表现,和(或)胎儿生长受限和脑室
增宽等阳性发现,应当建议孕妇做产前诊断[10]。
3·2·2 RV感染 妊娠期确定RV感染时间很重要,在孕8
周内感染,CRS发生率为85%, 9~12周52%,而20周以后
就很罕见。由于风疹疫苗的广泛应用,以及成年人群因RV
感染史而获得的自然免疫力,新生儿中CRS已经大大减
少。建议对RV-IgM抗体阳性孕妇,综合分析IgM、IgG抗体
亲和力、特异性RV包膜糖蛋白E2、临床表现和后期追踪检
测,如证实为20周前RV原发感染,可考虑侵入性产前诊
断[11]。20周后高分辨率超声及MRI检查可帮助排查胎儿
畸形。
3·2·3 TOX感染 对于有饲养宠物、生食肉类和厨具生熟
不分等高危因素的孕妇应常规筛查。TOX的检测重点在
于排除现症感染,如有隐性感染,应监控其复发。亦即,育
龄妇女最好在IgM阴性时受孕,如果阳性,应待治疗后或抗
体转阴后受孕。如仅为IgG阳性,被认为是既往感染,有一
定免疫力,传播胎儿风险很小。这时要保持孕妇健康,顺利
度过孕期。如此时IgG阴性,对孕妇应注意观察有无新出
现的类似感冒的或其它的病毒感染症状,并及时检测IgM
有无阳转。这时的IgG和IgM阳转及滴度升高意味着急性
感染。妊娠20周后检测羊水或脐血TOX-DNA是诊断胎儿
感染的敏感、准确、快速的方法。超声及MRI检查可帮助
排除胎儿先天畸形。但现在可利用宫内药物治疗TOX感
染,故羊水穿刺、取脐血等侵入性产前诊断手段并非是绝对
必要的。
3·2·4 HSV感染 早在20世纪70年代的研究已经证实,
HSV经血-胎盘导致胎儿畸形是罕见的。因此,将HSV血
清学检测用于早孕期筛查可能理论根据不足。妊娠期
HSV感染的母婴传播主要发生在分娩期生殖道有原发
HSV感染及病灶者,血清学筛查不能判断生殖道有无病
灶,所以不提倡血清学筛查,而只能靠临床表现即生殖道有
无病灶来判断、处理[12]。
3·3 TORCH筛查的现存问题
3·3·1 实验室质控 目前不同实验室采用的ELISA试剂
盒和相关检测试剂不尽相同,缺乏统一的质控标准,也无一
种经典的实验方法作参照(金标准),因而同一孕妇于同一
时间在不同单位可能得出不同的检测结果,给医患双方造
成极大的困扰。另外实验室环境、试剂质量、血清标本保存
方法和时间均影响结果。患者存在溶血、高脂血症、黄疸等
病理情况亦可能影响检测结果。妊娠、其他病原体感染、孕
妇的自身免疫性疾病、抗磷脂抗体综合征、使用多克隆抗体
所生产的试剂盒等因素均有可能产生假阳性结果。
3·3·2 检测项目设置 部分医疗机构,甚至包括某些大型
综合性医疗机构,仅检测TORCH特异性IgM,这对准确评
估结果十分不利。正确的做法是同时检测IgM抗体和IgG
抗体,必要时间隔1~2周复查;同时尽可能完善试剂和设
备,做到能对血清、乳汁、脐血、羊水等体液,绒毛、脐带、胎
盘等组织检测TORCH-DNA和(或)mRNA,以此指导临床
实践并协助科学研究。对于特定地区高人群感染率的病原
体,或者对某病原体存在高暴露的特定人群,可对相应病原
体采取针对性检测。
3·3·3 结果判读问题 孕妇血清学检查IgM阳性只能提
示孕妇可能存在孕期感染,不能区分是初次感染还是复发
感染,不知具体何时感染,也不等同于胎儿的宫内感染。即
使发生宫内感染,感染对胎儿可能造成的危害程度也因初
次感染和复发感染、感染时间而有所不同,这就是TORCH
孕期感染临床后果的不确定性。由于缺乏对筛查阳性者的
准确确诊方法或者可靠的产前诊断技术,仅凭单一的抗体
血清学阳性结果绝不能作为产科干预甚至终止妊娠的
指征。伴随TORCH筛查的争议在某种意义上反映了目前科
学界的一种不同观点,即对于如妊娠期CMV感染这种目前
尚无防治方法的疾病的筛查与否问题。笔者认为对有异常
妊娠史的妇女及孕龄妇女应该被告知有关CMV的信息,以
便于她们做出自愿接受筛查的决定。在这个强调知情权的
时代,使患者隔离于与其相关的医疗信息之外显然是不应
该的。现在,已经有了相对可靠和经济的CMV抗体检测手
段,血清学阴性妇女可以采取预防措施,产前诊断可以实
施,而且很多国家允许自愿终止妊娠,在这种情况下,完全
废止CMV筛查是不妥当的。总之,笔者主张:从成本-效益
角度及我国妊娠期感染性疾病现状考虑,孕妇除常规筛查
乙肝病毒、梅毒及HIV3项以外,具有高危因素的孕妇应该
筛查CMV及TOX,所有育龄妇女应在婚检时或计划受孕前
3~6个月接受RV-IgG检测,如阴性则接种疫苗后3个月
以上再受孕。
参考文献
[1] 周先军. 1082例妊娠妇女TORCH感染情况调查分析[J].检
验医学与临床, 2010, 7(8): 680-681.
[2] 丁华,刘和录,韩杰辉,等. 7650例孕妇血清TORCH检测结
果分析[J].中国实验诊断学, 2009, 13(10): 1447-1448·
[3] 杨柳,许海蓉,杨玲,等.妊娠期TORCH感染的检测分析[J].
第四军医大学学报, 2009, 30 (21): 2270·
[4] 章锦曼,朱宝生,王瑞红,等.围孕期选择性TORCH筛查的临
床意义[J].中国妇幼保健, 2008, 23(11): 1531-1533·
[5] 闻良珍,刘兰青,敖黎明,等.妊娠期妇女弓形体感染对胎婴
儿生长发育的影响[J].中华妇产科杂志, 2003, 38(6): 331-
333·
[6] 李焰,李红,周幸,等.妊娠期TORCH感染与妊娠结局的相关
性分析[J].临床和实验医学杂志, 2008, 7(9): 2-3·
[7] 李丹,李力,闻良珍.宫内致畸因子与先天性耳聋[J].中国妇
幼保健, 2008, 23(26): 3738-3740·
[8] 程苾恒,闻良珍,李丹,等.高迁移率族蛋白B1在MCMV感
染小鼠内耳中的表达[J].实用医学杂志, 2007, 23(3): 336-
338·
[9] 张英,闻良珍,程苾恒.MCMV感染对小鼠海马[Ca2 +]i及线
粒体膜电位的影响[J].实用医学杂志, 2006, 22(1): 11-12·
[10] Abdel-Fattah SA, BhatA, Illanes S, et a.l TORCH test for fetal
medicine indications: only CMV is necessary in the United
Kingdom[J]. PrenatDiagn, 2005, 25(11): 1028-1031·
[11] Hofmann J, LiebertUG. Significance of avidity and immunoblot
analysis for rubella IgM-positive serum samples in pregnant
women[J]. JVirolMethods, 2005, 130(1-2): 66-71·
[12] Johansson AB,RassartA, Blum D, eta.l Lower-limb hypoplasia
due to intrauterine infection with herpes simplex virus type 2:
possible confusion with intrauterine varicellazoster syndrome
[J].Clin InfectDis, 2004, 38(7): 57-62·
(2010-08-09收稿)

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