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　　【摘要】 目的：比较中、下段直肠癌低位前切除术后肠道J型小贮袋( 8 cm)吻合与直接吻合术中及术后早期结果。方法：通过电子检索PubMed、Medline、Ovid、Cochrane数据库，查找1995年1月-2009年12月符合入选标准的随机对照临床试验，选取手术重建成功率、手术时间、术后平均住院天数、手术死亡率、吻合口漏、伤口感染、肺部感染等指标作为研究内容，采用RevMan 5.0.23软件进行Meta分析。结果：共纳入文献9篇(580例)。结肠小贮袋或直接吻合两种方式在手术重建成功率、手术死亡率、吻合口漏、伤口感染、肺部感染等方面差异无统计学意义(P>0.05);手术时间及术后平均住院天数因资料不足未进行分析。结论：直肠癌低位前切除术后采用结肠小贮袋或直接吻合重建肠道，术中、术后早期结果相似，两种方法都是安全、有效的。

　　【关键词】 直肠癌.低位前切除术.J型贮袋.直接吻合.Meta分析

　　【ABSTRACT】 Objective: To compare early results while performing relative small J-pouch ( 8 cm) reconstruction and straight colorectal/coloanal reconstruction after low anterior resection for mid and low rectal cancer. Methods: According to the inclusion criteria, a search of randomized controlled trials in PubMed, Medline, Ovid and Cochrane database (from Jan 1995 to Dec 2009) was performed. Outcomes of interest included reconstruction failure, operating time, postoperative mor 近年来直肠癌发病率在全球范围内逐渐上升，已成为威胁人类健康的重要因素。全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)概念的引入[1]以及肠道吻合器械的发展，使越来越多中、低位

　　直肠癌患者得以接受保留肛门括约肌的低位前切除术(low anterior resection，LAR)。

　　传统的结肠与残余直肠、肛管吻合术由于未能解决病变直肠切除后储便功能受损的问题，容易导致患者术后出现"前切除综合征"[2]，表现为排便次数增加、排便急迫感以及控便能力下降等。为了解决这一问题，Lazorthes等[3]和Parc等[4]在1986年分别提出利用远端结肠构建J型贮袋以改良肠道重建方式。早期临床研究证实这一方式有助于提高患者术后排便能力，同时也发现了贮袋排空障碍等问题，部分患者需长期使用泻药帮助排便[4-5]。Hida等[6]对不同大小贮袋进行的一项临床试验发现，与10 cm大贮袋相比，5 cm小贮袋在保证储便功能的同时，改善了排空障碍。本研究综合考虑各临床随

　　机试验报道的贮袋大小，最终选择8 cm或8 cm以下小贮袋与直接吻合比较并进行Meta分析，以期找到合适的肠道重建方式，指导临床术式选择。

　　1 资料与方法

　　1.1 文献收集和数据提取

　　通过计算机网上检索PubMed、Medline、Ovid、Cochrane数据库等途径，查找国内外1995年1月-2009年12月发表的以中、低位直肠癌患者为研究对象，比较不同肠道重建方式在LAR术后早期结果的英文文献，重建方式分别为：结肠J型小贮袋以及结直肠、肛管直接吻合。关键词为"rectal cancer"，"colonic pouch"，"J pouch"，"pouch"，"straight"，"anastomosis"。手工检索部分年代较久的杂志。根据所查文献摘要及引文选出与本题有关的文献，对这些文献进行数据提取。整个检索过程无语言障碍。

　　1.2 研究质量控制

　　筛选文献的纳入标准：(1)研究对象是中、低位直肠癌患者;(2)前瞻性随机对照临床试验(randomized controlled trial，RCT);(3)研究内容为对直肠癌LAR术后两种肠道重建方式进行比较，重建方式为：结肠J型贮袋吻合(J pouch，JP)及结肠与残余直肠或肛管直接吻合(straight anastomosis，SA);(4)J型贮袋大小需 8 cm;(4)文献包含一项或一项以上本研究所涉及的指标，并能提取详细数据。

　　筛选文献的排除标准：(1)研究对象包含非直肠癌患者;(2)J型贮袋>8 cm或无法获知贮袋大小;(2)针对本研究内容无法提取详细数据;(3)来源于同一作者或研究机构的多篇文献，若不能排除重复发表或部分研究样本重叠，根据发表年份及样本量，剔除年代较旧，样本较少的文献。

　　1.3 研究内容及定义

　　根据所查文献资料，分别对直肠癌LAR术后JP、SA两种不同结、直肠或结肠、肛管重建方式，选取如下7项研究内容：手术重建失败(需改变原定手术方式)、手术时间、手术死亡率、术后平均住院天数、吻合口漏(有影像学依据或再次手术证实)、伤口感染(存在炎症表现、切口有脓性渗出或细菌学检查阳性)、肺部感染等进行统计分析。由于各临床试验评估项目不完全相同，所选项目须至少包括3个或3个以上临床试验评估结果。

　　1.4 统计学方法

　　Meta分析的统计学方法和具体步骤参照Cochrane系统评价员手册(5.0.0版)进行。应用RevMan5.0.23分析软件对数据进行统计学处理。分类变量资料用比值比(odds ratio，OR)表示，连续变量资料用加权均数差值(weighted mean difference，WMD)表示，两者均用95%的置信区间(confidence interval，CI)表达。采用 2检验分析各项临床研究间的异质性，当各研究结果间不存在异质性(P>0.05)时，采用固定效应模型进行数据合并;反之(P<0.05)，则采用随机效应模型进行数据合并。

　　2 结果

　　2.1 纳入研究文献的基本信息

　　初步检索得到相关文献59篇，进一步阅读全文后，共9篇文献纳入分析[7-15]，文献筛选流程见图1。 所纳入9篇文献分别代表9个不同临床试验单位，共计患者580例，均接受LAR术式治疗。其中JP方式重建286例，J型贮袋大小为5～8 cm;SA方式重建294例。入选文献的基本特征见表1。根据Jadad评分，其中3篇为高质量研究。

　　2.2 术中及术后早期结果比较

　　文献[7-15]进行了JP与SA两种重建方式术中及术后早期结果比较，Meta分析结果列于表2。其中手术重建失败在163例行JP吻合患者中发生7例(4.3%)，167例行SA重建患者中发生1例(0.6%)，相对JP吻合方式而言，SA吻合方式的成功率更高，但两者间无统计学差异(P=0.08，图2)。其他包括术后早期死亡率、吻合口漏、伤口感染、肺部感染等4项内容在两种不同重建方式间均无统计学差异(图3～6)。手术时间及术后住院天数因相关文献数量不足未进行分析。

　　3 讨论

　　近年来随着肿瘤外科理念的更新，外科手术治疗肿瘤已不仅局限于治疗疾病本身，同时要兼顾生理功能的保留，以期最大限度保证患者的生活质量。Lazorthes等[3]和Parc等[4]提出的J型贮袋吻合术式正是为了改善直肠癌患者LAR术后排便功能所设计。最初一些临床研究中，术者采用10～12 cm J型贮袋重建肠道，发现在术后储便、排便功能改善的同时，约有30%患者出现贮袋排空障碍，需要使用药物帮助排便[4-6];之后，很多学者尝试了小贮袋的改良术式，取得了较好的临床疗效[6，9，11，12，14]。Hida等[6]的一项RCT试验发现，与10 cm大贮袋相比，5 cm小贮袋既能保证储便功能，又可以有效降低贮袋排空障碍的发生。因此在本研究设计中，剔除了早期10 cm以上大贮袋的临床试验结果。

　　Meta分析现已广泛应用于医学领域，尤其是对临床干预措施的疗效进行定量研究[16-17]。单个RCT试验由于样本量限制，检验效能较低。通过综合同类研究进行Meta分析，增大了样本含量，从而提高检验效能。因此本研究采用该分析方法，对直肠癌患者LAR术后不同重建方式(JP或SA)进行比较。

　　根据我们对两种重建方式术中及术后早期结果的文献筛选及统计分析，在手术重建失败、术后早期死亡率、吻合口漏、伤口感染及肺部感染等方面差异均无统计学意义。通常认为对于狭窄骨盆(如部分男性)、肠系膜肥厚、结肠长度不足或有弥漫性结肠憩室病等患者不适合行JP重建[18]，因此该方法较SA重建在患者选择上有更多限制。多个独立临床研究均有报道JP重建失败的病例[3，8，11，13，14，19]。本次分析中，虽然JP重建失败的病例多于SA重建，但两者成功率没有显著差异(OR=3.59，P=0.08)。考虑到J型贮袋吻合的特点，我们认为采用小贮袋重建所需结肠长度较短，所占体积较小，有利于重建成功。

　　近期国外文献报道，直肠癌术后发生吻合口漏与患者预后密切相关，可致死亡率升高[20]。因此比较两种重建方式术后吻合口漏的情况对术式选择有重要意义。Pimentel等[21]指出SA重建的吻合口漏发生率普遍高于JP重建，可能与JP重建时结肠与直肠残端或肛管总是行端侧吻合、吻合口血供较好相关。本研究提示JP重建吻合口漏发生率较低，但两者间差异无统计学意义(OR=0.64，P=0.22)。这可能与近来SA重建也主张行端侧吻合以及对于高危患者术中加做末端回肠临时造瘘有关。2009年的一篇Meta分析指出，直肠癌术后行预防性转流可明显降低吻合口漏发生率及再手术率[22]。因此我们建议无论行SA重建或JP重建，若患者情况允许都应常规行临时造瘘。

　　与手术直接相关的死亡率在两组患者中无明显差异，综合所有纳入文献计算平均手术死亡率分别为：JP重建1.75%(5/286)，SA重建0.34%(1/294)，均低于国外大宗病例报道的2.1%手术死亡率[23]。表明LAR联合任一种肠道重建方式都是安全且有效的。同样，在术后伤口感染、肺部感染的比较中，两者也没有明显差异。

　　通过对两种重建方式术中、术后早期结果的比较，并未发现任何统计学差异。由此可见，无论JP或SA都可以作为LAR术后肠道重建的一种选择。需要指出的是，手术时间、术中出血量、术后住院天数、手术其他并发症(如尿路感染、深静脉血栓形成)等其余衡量术中、术后早期疗效的指标因现有文献太少或资料不足未进行分析。另一方面，放、化疗是肿瘤患者综合治疗的一个重要组成，围手术期放、化疗对两种重建方式的影响也有待更多的临床研究进行评估。

　　根据本次研究对9篇RCT文献的统计分析，我们认为接受LAR术式治疗的直肠癌患者，采用8 cm或更小的J型小贮袋与直接吻合重建肠道在术中、术后早期结果方面无明显差异，两种方式都是安全、有效的。当然，该Meta分析入选样本量较小，随着原有手术技术的发展以及新的肠道重建方式在临床上逐渐开展，大宗的临床试验结果将有助于指导临床术式的选择。

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